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C
D
1
機構名稱 巨樺牙醫診所
2
製表日期 99/9/30 公告處 診間
3
牙醫診所自費項目價目表
(健保不給付)
4
牙周病治療
單價
齒列矯正科
單價
5
牙周病緊急處置
400
矯正常規檢查及診斷--一般
3,000
6
牙周敷料(每次)
500
矯正常規檢查及診斷--複雜
6,000
7
牙結石清除--局部
500
局部矯正裝置--一般(每顆)
5,000
8
牙結石清除--全口
1,000
局部矯正裝置--複雜(每顆)
8,000
9
噴砂拋光處理
1,000
單顎齒列矯正固定裝置--一般
50,000
10
齒齦下刮除術--全口
10,000
單顎齒列矯正固定裝置--複雜
60,000
11
齒齦下刮除術--1/2顎1/2arch
2,500
兩顎齒列矯正固定裝置--一般
100,000
12
齒齦下刮除術--局部
800
兩顎齒列矯正固定裝置--複雜
120,000
13
牙周骨膜翻開術--局部
5,000
功能性顎骨矯正裝置--一般
30,000
14
牙周骨膜翻開術--1/3顎1/3arch
8,000
功能性顎骨矯正裝置--複雜
40,000
15
牙齦切除術--局部
3,000
活動矯正裝置--一般
6,000
16
牙齦切除術--1/3顎1/3arch
4,000
活動矯正裝置--複雜
15,000
17
牙齦移植手術A--一般
10,000
矯正維持器--一般(每顆)
3,000
18
牙齦移植手術B--困難
20,000
矯正維持器--複雜(每顆)
5,000
19
牙齦移植手術C--複雜
25,000
矯正治療調整費--一般
2,000
20
口腔前庭整型術--一般
8,000
矯正治療調整費--複雜
3,000
21
口腔前庭整型術--複雜
12,000
斜面板
6,000
22
牙冠加長術--一般(每顆)
3,000
微骨釘(每支)
10,000
23
牙冠加長術--複雜(每顆)
8,000
微骨板(每片)
20,000
24
補綴牙科
人工植牙
25
金屬冠--一般金屬
5,000
人工牙根植入術(一般)贋復體及特殊材料另計
50,000
26
金屬冠--貴重金屬
15,000
人工牙根植入術(複雜)贋復體及特殊材料另計
60,000
27
金屬瓷冠--一般金屬
7,000
人工牙根植入術(困難)贋復體及特殊材料另計
70,000
28
金屬瓷冠--貴重金屬
25,000
牙齒美白(全口)
30,000
29
全瓷冠
30,000
雷射治療
30
彈性義齒(每顆)
6,000
牙齒美白(全口)--一般
20,000
31
單顎局部活動義齒--一般
20,000
牙齒美白(全口)--複雜
40,000
32
單顎局部活動義齒--複雜
50,000
牙齦美白(全口)--一般
20,000
33
雙顎局部活動義齒--一般
40,000
牙齦美白(全口)--複雜
60,000
34
雙顎局部活動義齒--複雜
100,000
牙齦整形(每次)
20,000
35
義齒(每顆附加)--一般
2,000
繫帶切除--一般
2,000
36
義齒(每顆附加)--複雜
5,000
繫帶切除--複雜
5,000
37
單顎全口義齒--一般
40,000
前庭整形(每顎)
20,000
38
單顎全口義齒--複雜
60,000
前庭整形(半顎)
12,000
39
雙顎全口義齒--一般
80,000
口腔潰瘍
1,500
40
雙顎全口義齒--複雜
120,000
牙周治療(每齒/每次)
4,000
41
義齒襯底
5,000
齲齒雷射治療(顆)
2,000
42
重塑基底
10,000
去敏感治療(顆)
2,000
43
樹脂暫時冠(每顆)
2,000
其他
44
1.特殊技術及材料價格另議
45
證明書
2.教學醫院及專科診所依專科醫學會收費表為基準
46
普通診斷書
200
3.診察費300元;急診費600元
47
甲種診斷書
1,000
4.製作假牙,請預繳總金額之ㄧ半為訂金;裝戴當次,請結清餘款
48
5.一般治療費用,每次現納





